Warning: Parameter 2 to GoogleSitemapGeneratorLoader::KillFrontpagePosts() expected to be a reference, value given in /home/u27724/kvantolacom/www/wp-includes/class-wp-hook.php on line 286
Гиперплазия сальных желез, ФДТ с аминолевулиновой кислотой , АЛК | KVANTOLA

ФДТ в лечении Гиперплазии сальных желез (ГСЖ)

Введение

Гиперплазия сальных желез (ГСЖ) — доброкачественное заболевание, которое встречается в основном у лиц зрелого и пожилого возраста. ГСЖ проявляется в виде отдельных или множественных возвышающихся бледно-желтых папул с пупковидным вдавлением в центре.

При постановке диагноза необходимо различать ГСЖ от очагов БКР, контагиозного моллюска, ксантомы,  невуса аденомы и эпителиомы сальных желез. Очаги ГСЖ характеризуются расположением на лице и наличием углубления в центре. В случае сомнений в диагнозе необходима биопсия.

 

Показания к ФДТ

Подходящие кандидаты для ФДТ с использованием АЛК характеризуются наличием множественных очагов поражения и желанием избежать риска появления шрамов и повреждений, связанных с хирургическим удалением. Другим возможным критерием является наличие неудачного или отрицательного опыта при применении других методов лечения, отказ от воздействия СО,- и  эрбиевым лазерами, а также желание избежать продолжительного восстановительного периода. По нашему мнению, идеальными для ФДТ являются пациенты с множественными очагами (10 или более), которые не хотят прибегать к лазерной или электрохирургии. Хорошо подходят пациенты, страдающие актиническим кератозом или юношескими угрями в сочетании с ГСЖ, т.к. ФДТ хорошо себя зарекомендовала в лечении обоих состояний.

ФДТ с АЛК успешно применялась у пациентов в возрасте от 28 до 61 года. Применение данного вида терапии не рекомендовано беременным и кормящим женщинам, лицам с порфирией или каким-либо другим заболеванием, связанным с фоточувствительностью, а также принимающим фотосенсибилизирующие препараты или циклоспорин. ФДТ противопоказана пациентам с аллергической реакцией на АЛК.

Консультирование пациента

В ходе первичной консультации важно проинформировать пациента о возможных побочных эффектах АЛК-ФДТ. Например, облучение светом или лазером может быть болезненным, могут потребоваться обезболивающие препараты. Также следует объяснить, что метод не гарантирует излечения. В качестве побочных эффектов возможны покраснение или болезненность кожи, появление отечности, кровоподтеков, корок, шрамов, ожогов и гипо- или гиперпигментации. Для достижения необходимого результата может понадобиться 4 сеанса терапии, а для предотвращения рецидивов — поддерживающее лечение. Наконец, необходимо отметить, что в США АЛК — ФДТ официально одобрена FDA только для лечения актинического кератоза лица и кожи головы и не рекомендуется для лечения ГСЖ. Хотя АЛК- ФДТ безопасна, ее эффективность при ГСЖ не до конца изучена.

Сбор анамнеза

Врачам необходимо выяснить у пациента, лечился ли он ранее от ГСЖ и что он ожидает от применения АЛК-ФДТ. Следует отметить, какие препараты принимает пациент в настоящий момент (препараты, продаваемые без рецепта, по рецепту (пероральные и местного действия), фитопрепараты), а также наличие перманентного макияжа.

Следует выяснить наличие беременности, диабета, нарушений свертываемости крови, аллергии, герпеса, нарушений пигментации, склонности к образованию келоидных рубцов, фоточувствительности и лекарственно-зависимого фотодерматита, а также определить тип кожи, ее состояние (сухая, себорейная, нормальная) и реакцию на пребывание на солнце.

Ожидаемые результаты

Во всех исследованиях наблюдались. регрессия или исчезновение до различной степени очагов ГСЖ.

В 2003 г. Horio и соавт. впервые сообщили об успешном лечении ГСЖ с помощью АЛК-ФДТ. У 61-летнего мужчины из Японии на лице наблюдались множественные очаги ГСЖ (размером 1,5-4,0 мм), которые медленно увеличивались в течение 10 лет. Желая избежать возникновения  шрамов вследствие хирургического лечения, пациент дал информированное согласие и прошел курс ФДТ с использованием 20%  АЛК в виде водомасляной эмульсии. АЛК наносили на пораженные участки, которые затем облучали галогеновой лампой с красным фильтром. Несмотря на то что у пациента в ходе лечения наблюдалось слабое чувство жжения, а по окончании лечения — покраснение, отечность, шелушение и гиперпигментация кожи в местах обработки, небольшие папулы практически исчезли, а папулы большого размера значительно уменьшились после трех процедур. В течение 12 мес. рецидивов отмечено не было.

Alster и Tanzi добились полного избавления от ГСЖ у 7 из 10 пациентов (тип кожи 1 — IV, возраст от 28 до 56 лет) уже после одного сеанса АЛКФДТ при использовании ИЛК с длиной волны 595 нм. У остальных троих полное излечение наступило после второго сеанса, проведенного через 6 нед. У всех пациентов было как минимум три очага поражения диаметром 3 — 8 мм; в качестве контроля использовались сходные поражения, которые либо не подвергались воздействию, либо лечились с использованием только ИЛК.

Положительную динамику в отношении каждого отдельного очага измеряли по шкале остатка от О до 4 баллов (О баллов соответствует до 25% исходного размера очага; 4 балла — 75 % и более). Средний балл после однократного сеанса ФДТ составил 0,3, что значительно лучше по сравнению с 1,8 балла при использовании ИЛК без АЛК и 4 балла в контроле.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что синтез ПпIХ в клетках сальных желез из АЛК увеличивает эффективность применения ИЛК. В результате требуется меньшее количество сеансов и меньшее число импульсов по сравнению с применением только ИЛК. Несмотря на то что в ходе лечения отмечались боль, отечность и образование корок, гиперпигментации не было ни у одного пациента. Первая из упомянутых причин привела к уменьшению количества АЛК, которое могло абсорбироваться кожей и в дальнейшем метаболизироваться в ПпIХ. Вторая причина, возможно, привела к тому, что при облучении разрушалось недостаточное для полного избавления от имеющихся поражений число себоцитов.

В исследованиях Gold и соавт. 12 пациентов в возрасте от 42 до 61 года 1 раз в месяц в течение 4 мес. проходили АЛК-ФДТ для лечения ГСЖ с применением либо синего света, либо ИИС. Снижение количества очагов было значительным в обоих случаях, немного выше при использовании синего света. В течение 3 мес. рецидивов не наблюдалось ни при использовании синего света, ни при ИИС. 

Опубликован первый случай использования ФДТ для лечения ГСЖ у пациента, прошедшего процедуру трансплантации почки. Через 3 года после трансплантации у пациента на лице было более 100 очагов ГСЖ.

Использование криотерапии, 40% трихлоруксусной кислоты, СО2-лазера и лазера с длиной волны 1450 нм привело к появлению гипопигментации, поэтому решили попробовать ФДТ. Две процедуры ФДТ с использованием метил-аминолевулината под окклюзионной повязкой в течение 3 ч и фотоактивацией с помощью некогерентного красного света (633 нм) привели к исчезновению или уменьшению всех участков поражения в течение 1 мес. после второй обработки. Улучшение сохранялось на протяжении 6 мес. Пациент оценил косметический результат выше, чем от предыдущего лечения.

Исходя из опыта автора, 80% пациентов реагируют положительно на использование АЛК-ФДТ при лечении ГСЖ. При этом после проведенной терапии не наблюдалось образования рубцов, а покраснение и шелушение сохранялись в течение 4 — 7 дней. Большинство очагов рецидивировало в течение 3-12 мес. Длительная медикаментозная терапия никому из пациентов не понадобилась.

Методика лечения

Horio и соавт.  проводили облучение галогеновой лампой мощностью 300 Вт после воздействия АЛК в течение 4 ч. Поврежденные участки, предварительно обработанные АЛК, облучали в течение 15 — 20 мин, используя источник красного света, расположенный на расстоянии 5 см. Пациент прошел 4 сеанса лечения с недельным интервалом между каждым. 

Для активации образования протопорфирина из АЛК Alster и Tanzi использовали 595 нм ИЛК (Vbeam, Candela Iaser Corp.) со следующими параметрами: плотность энергии 7 Дж/см’, продолжительность импульса 6 мс, размер пятна 7 мм, двойная экспозиция. Перед обработкой АЛК пораженные участки очищали мылом и водой. Результаты оценивали по цифровым фотографиям, сделанным до и после лечения. 

Для проведения АЛК-ФДТ Goldman использовал три источника света: два источника с длиной волны 410 нм и ИИС, оснащенный фильтром 560 нм. АЛК наносили на все лицо и оставляли для воздействия на 15 мин. Затем в течение 15 мин обработанную область облучали одним из трех источников. В случае использования ИИС автор применял метод сдвоенных импульсов продолжительностью 3 — 6 мс с задержкой 10 мс и плотностью энергии 35 Дж/см’.

В исследованиях Richey и Hopson применяли АЛК-ФДТ с источником синего света (BLU-U, DUSA Pharmaceuticals, США). В среднем пациенты проходили 4 еженедельных сеанса. Перед нанесением АЛК области, предназначенные для лечения, очищали ацетоном. АЛК оставляли для воздействия на 45 — 65 мин, после чего облучали синим светом в течение 8 — 12 мин. После лечения пациентам рекомендовали в течение недели пользоваться солнцезащитными средствами с фактором защиты 45.

Gold и соавт. проводили АЛК-ФДТ, используя либо источник синего света с длиной волны 405— 420 нм (ClearLight PhotoClearing System, Curelight™, Lumenis), либо ИИС с длиной волны 500— 1200 нм (Vasculight™, Lumenis). Пациенты проходили лечение 1 раз в месяц в течение 4 мес. АЛК наносили на все лицо и оставляли для воздействия на 30 — 60 мин, после чего облучали синим светом в течение 15 мин. Использованный ИИС характеризовался продолжительностью импульса 3,5 мс/3,5 мс с задержкой 20 мс и плотностью энергии 32 Дж/см’. При каждом визите подсчитывали количество очагов и в дальнейшем результаты оценивали по фотографиям, сделанным во время каждого сеанса и по окончании лечения через 4 и 12 мес.

Параметры ФЛТ для лечения  гиперплазии сальных желез.

Наш протокол подготовки к ФДТ представлен в блоке 5.1. Параметры лечения с применением ИИС для различных типов кожи представлены в табл. 5.2. Активация образования Пп1Х из АЛК эффективна только при использовании фильтра с порогом 640 нм или менее. Для улучшения результата после лечения ИИС мы облучали обработанные области синим светом в течение 4 — 10 мин. В случае применения ИЛК с длиной волны 595 нм для максимальной эффективности лечения мы рекомендуем использовать импульсный режим с плотностью энергии 6 Дж/см’ и длительностью импульса 10 — 20 мс.

В случае неэффективности первоначального лечения врач может поменять параметры при следующих сеансах. Можно увеличить плотность энергии, использовать наложение импульсов или увеличить время облучения до 15 мин. Для увеличения глубины проникновения АЛК мы рекомендуем проводить электрокоагуляцию очагов примерно за 2 нед. до первого сеанса ФДТ. Промежуток 3 — 4 нед. между сеансами дает возможность как врачу, так и пациенту оценить эффективность ранее выполненных процедур. Общее число процедур зависит от степени улучшения, наблюдаемой в последовательных сеансах, а также от ожиданий пациента (которые должны внимательно отслеживаться врачом).

 Протокол подготовки к АЛК-ФДТ

1. Сфотографируйте пациента на цифровую камеру и на Polaroid. Прикрепите фотографии к истории болезни пациента.

2. Проинформируйте пациента о необходимости продолжения местного и системного медикаментозного лечения.

3. Промойте области, которые будут подвергаться лечению, водой с мылом или спиртом.

4. Проведите однократную процедуру микродермабразии и/или ацетоновый пилинг, чтобы снять кератиновый слой и повысить степень проникновения АЛК. У подростков отшелушивание следует проводить до появления неприятных ощущений.

5. Осторожно вскройте пальцами ампулы, содержащие АЛК, и встряхивайте Керастик в течение 3 мин, сохраняя положение, при котором губка-аппликатор находится сверху.

6. Нанесите АЛК на кожу, дополнительно обильно смазывая места расположения очагов. Пальцами в  перчатках равномерно распределите раствор. Избегайте попадания раствора на слизистые оболочки.

7. Оставьте АЛК минимум на 30 — 60 мин.

8. Смывайте АЛК водой с мылом только в том случае, если используется большое количество геля в процессе облучения ИИС. В противном случае оставьте АЛК на коже.

9. Вымойте лицо пациента по окончании процедуры.

Литература

Alster TS, Tanzi EL 2003 Photodynamic therapy with topical aminolevulinic acid and pulsed dye laser irradiation for sebaceous hyperplasia, Journal ot Drugs in Dermatology 2:501 — 504

Horio T, Horio О, Miyauchi-Hashimoto Н, Ohnutci М, lsei Т 2003 Photodynamic therapy of sebaceous hyperplasia with topical 5-aminolaevulinic acid and slide projector. British Journal of Dermatology 148:1274 — 1276

Goldman МР 2003 Using 5-aminolevulinic acid to treat acne and sebaceous hyperplasia. Cosmetic Dermatology 16:57 — 58

Gold МН, Bradshaw VL, Boring ММ, Bridges TM, Biron ЗА, Lewis TL 2004 Treatment of sebaceous gland hyperplasia by photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid and а blue light source or intense pulsed light source. Journal о1 Drugs in Dermatology 3(6 Suppt):6 — 9

Реггей CM, McGregor J, Barlow RJ, arran Р, Proby С, Harwood СА 2006 Topical photodynamic therapy with methyl aminolevulinate to treated sebaceous hyperplasia in an organ transplant recipient. Archives of Dermatology 142:781 — 782

Richey DF, Hopson В 2004 Treatment of sebaceous hyperplasia by photodynamic therapy. Cosmetic Dermatology 17:525 — 529