Warning: Parameter 2 to GoogleSitemapGeneratorLoader::KillFrontpagePosts() expected to be a reference, value given in /home/u27724/kvantolacom/www/wp-includes/class-wp-hook.php on line 286
ФДТ в лечении заболеваний обусловленных вирусом папилломы человека (ВПЧ) | KVANTOLA

ФДТ в лечении заболеваний обусловленных вирусом папилломы человека (ВПЧ)

Введение

 Данная статья посвящена лечению трудноизлечимых бородавок  кистей и стоп с помощью ФДТ с применением АЛК на основе убедительных результатов рандомизированных и нерандомизироэанных клинических исследований. Также мы обсудим ФДТ остоконечных кондилом и интраэпителиальной дисплазии вульвы и  влагалища, обусловленных вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Папилломавирусные бородавки кистей и стоп

 

Этиология

 ВПЧ представляет собой вирус из семейства паповавирусов, содержащий двухцепочечную ДНК. Вирус реплицируется в ядре, стимулируя пролиферативные процессы. Идентифицировано более 70 генотипов ВПЧ. Бородавки кистей и стоп вызывают преимущественно генотипы ВПЧ 1, 2 и 4, а патологию наружных половых органов (остроконечные кондиломы) — генотипы 6, 11, 1б и 18.

Бородавками заражаются контактным путем.

 Распространенность

Точная распространенность бородавок неизвестна, но встречаются они очень часто. Бородавки имеются примерно у 22% школьников.

Клиническая картина и диагностика

Папилломавирусная кожная инфекция может проявляться в виде бородавок стоп (на подошвах) и кистей, плоских бородавок или остроконечных кондилом наружных половых органов. Бородавки можно классифицировать по внешнему виду, локализации, гистологическому строению и типу вируса.

Чтобы поставить диагноз, как правило, достаточно осмотра опытного дерматолога.

Гистологическая картина

Для бородавок кистей и стоп характерна гиперплазия всех слоев эпидермиса. Кроме того, при гистологическом исследовании обнаруживают акантоз, папилломатоз, гиперкератоз с паракератозом и тромбированные капилляры в сосочковом слое дермы. Вытянутые межсосочковые клинья сходятся в центре бородавки. В средних и наружных слоях дермы находят вакуолизированные клетки (койлоцитоз).

Методы лечения

Бородавки подлежат удалению, если они вызывают функциональные, косметические и психосоциальные нарушения. Несмотря на отсутствие надежных методов излечения вирусных инфекций, таких как бородавки, больные проявляют большое желание от них избавиться из-за неопрятного вида, боли и боязни дальнейшего распространения.

Отбор больных

АЛК-ФДТ можно предлагать пациентам, у которых оказалось безуспешным стандартное лечение у дерматолога на протяжении минимум 3 мес.

Боль в ходе сеанса АЛК-ФДТ и после него следует считать относительным противопоказанием, особенно у детей. Беременным и кормящим грудью женщинам АЛК-ФДТ противопоказана из-за отсутствия опыта лечения этой категории пациентов и данных по безопасности. АЛК-ФДТ также противопоказана больным с порфирией и другими фотодерматозами, при которых свет является провоцирующим фактором, а также в случаях аллергии к компонентам крема, содержащего АЛК.

Ожидаемые результаты

При трудноизлечимых бородавках оказались

эффективны 6 сеансов АЛК-ФДТ на протяжении 9 нед.

Эффективность лечения можно оценивать по  относительному изменению площади бородавок или их числу. Признак излечения — восстановление кожного узора. Дополнительное подтверждение успешного исхода — отсутствие черны точек, соответствующих капиллярам, после поскабливания кожи скальпелем. АЛК-ФДТ эффективнее ФДТ с плацебо, когда критериями излечения считают уменьшение площади и число исчезающих бородавок.

В двойном слепом клиническом исследовании 45 пациентам 232 бородавками кистей и стоп рандомизированно назначали либо АЛК-ФДТ, либо плацебо -ФДТ.

 Перед облучением на кожу на 4 ч наносили крем с 20% АЛК или плацебо; сеансы повторяли еженедельно в течение 3 нед. Пациентов осматривали через 1 мес.  — если бородавки сохранялись, лечение продолжали еще 3 нед. и снова осматривали на 14-й и 18-неделях. Результаты этого исследования подтверждают статистически значимое уменьшение площади бородавок к 14-й и 18-й неделям у больных, получавших АЛК-ФДТ, при этом медиана различий составила 46 и 29% соответственно (р = 0,006, р = 0,008). Бородавки полностью исчезли у 56% пациентов, получавших АЛКФДТ, и у 42% пациентов в группе, получавшие плацебо-ФДТ (р < 0,05). Уменьшение числа площади бородавок к 14-й и 18-й неделям оказалось статистически значимым (р < 0,05) в пользу АЛК-ФДТ.

Неудобство лечения заключается в том, что после нанесения крема с АЛК пациентам приходится возвращаться через 3 ч для облучения.  Однако их можно без труда научить, как самостоятельно обрабатывать бородавки скальпелем: наносить крем с АЛК. При лечении на протяжении 9 нед. серьезных местных и системных побочных эффектов не наблюдалось. Формирование  рубцов, других изменений кожи и нарушение функции не отмечено. При АЛК-ФДТ не образуется дым и не возникает кровотечение, благодаря  чему снижается риск передачи ВПЧ.

Стоимость и польза

В узкой перспективе, традиционно учитывающей отношение стоимость/польза, дополнительную стоимость АЛК обычно сравнивают с вероятной стоимостью лечения, которое может при необходимости проводиться по инициативе самого больного или врача (мази с салицилатами, криотерапия, кюретаж, кантаридин и т.д.). Поскольку точное число сеансов, требуемое для лечения бородавок, бывает неизвестно, такие анализы компромиссных решений имеют ошибочную тенденцию в пользу того метода лечения, один сеанс которого является самым дешевым. Поскольку ФДТ — новый метод, со временем он должен стать более доступным, т.к. становится очевидной его эффективность, а стоимость одного сеанса лечения снижается благодаря совершенствованию технологии.

С точки зрения дерматолога, излечение больного за меньшее число сеансов обеспечивает более эффективное использование ресурсов. Однако если дерматологу ни система здравоохранения, ни пациент не платят за то, чтобы он предлагал ФДТ, не возникает и мотивации вкладывать деньги в лампы для ФДТ, обучение персонала или приобретение и назначение более дорогостоящих средств, содержащих АЛК. Принято считать, что излечение бородавок не является свидетельством мастерства дерматолога, однако пациенты высоко ценят быстрое избавление от этой неприятной и часто трудноизлечимой патологии.

Остроконечные кондиломы и интраэпителиальная неоплазия

Остроконечные кондиломы — распространенное заболевание, передающееся половым путем. Ни один метод лечения остроконечных кондилом не дает удовлетворительных результатов. Инфицирование онкогенными типами ВПЧ может вызывать интраэпителиальную неоплазию шейки матки, вульвы и заднего прохода. Диагноз ставят с помощью биопсии.

На сегодняшний день стандартное лечение остроконечных кондилом включает различные средства для местного применения, крио — и лазерную терапию, а интраэпителиальной неоплазии — хирургическое вмешательство с широким иссечением в пределах здоровых тканей и лазерную деструкцию. Для лечения остроконечных кондилом подходит АЛК-ФДТ, при этом частота излечения составляет 72,9%.

 Согласно одному из протоколов, гель с 10% АЛК наносили на патологические очаги на вульве и во  влагалище, а затем закрывали окклюзионно повязкой в среднем на 154 мин и облучали лазером  с длиной волны 635 нм. Пр . осмотре через 2 мес. излечение отмечено бб — 73% пациентов с остроконечными кондиломами и 37 — 57% — с интраэпителиальной неоплазией.

Исследование кинетики флюоресценции и ФДТ при остроконечных кондиломах показывает, что оптимальный лекарственно-световой интервал для облучения варьирует от 6 до 11 ч. Остроконечные кондиломы мочеиспускательного канала после нанесения АЛК и интрауретральной ФДТ удалось излечить в 95% случаев при наблюдении в течение 6 — 24 мес., при этом частота рецидивов составила 5%.

Через 2 мес. после ФДТ 72% ВПЧ-положительных больных оказались ВПЧ — отрицательными.

Местная АЛК — ФДТ — эффективный метод лечения остроконечных кондилом и интраэпителиальной неоплазии. сравнимый с хирургической конизацией.

Механизм противовирусного эффекта ФДТ

ФДТ  действует на ВПЧ в основном за счет деструкции инфицированных кератиноцитов и инактивации вирусных частиц, не имеющих внешней оболочки. Вероятно, молекулы фотосенсибилизаторов связываются с гликопротеидами на поверхности вируса, что приводит к торможению ранних фаз развития вирусной инфекции.

Тактика лечения

При лечении бородавок в двойном слепом клиническом исследовании использовали 20% крем с АЛК, приготовленный в больничной аптеке.

Пригодный для АЛК-ФДТ источник монохромного света  излучает свет с длиной волны в диапазоне, включающем пик поглощения Пп IХ.

Оптимальная длина волны и для длительного облучения при низкой плотности мощности, и для кратковременного облучения при высокой плотности мощности до сих пор не установлена. Плотность энергии излучения для ФДТ также не стандартизована; она может колебаться от 60 до 250 Дж/см’ для лазеров и от 30 до 540 Дж/см’ для других источников света. В одном исследовании бородавки облучали светом с плотностью мощности 50 мВт/см’ в течение 23 мин, что соответствовало плотности энергии 70 Дж/см’.

Показания

Показания к лечению — жалобы на боль, нарушения функции или косметический дефект. АЛК-ФДТ следует предлагать больным с бородавками кистей и стоп, у которых другие методы лечения оказались неэффективными.

Материалы и оборудование:

   20% крем с АЛК (Аласенс) или аналогичное средство;

— Аппарат квантовой терапии SOLARIS;

— Скальпель;

— Повязки.

Алгоритм лечения

За 18-недельный период АЛК-ФДТ пациент  должны обрабатывать бородавки скальпелем наносить на них какое-либо кератолитическое  средство 2 раза в неделю. Скоблить бородавки наносить крем с АЛК может либо медицинская сестра, либо сам больной.

1. Бородавки скоблят скальпелем, чтобы удалить ороговевший слой (не вызывая кровотечение! до нанесения крема с АЛК.

При кровотечении лечение следует приостановить до тех пор, пока кровотечение не прекратится.

2. Крем с АЛК наносят толстым слоем на бородавку и окружающую кожу, захватывая 0,5 —1,0 смот краев бородавки (рис. 9.4 и 9.5 е 3. Бородавки покрывают окклюзионной повязкой.

4. Повязку дополнительно фиксируют.

Пациенты могут наносить крем утром и приходить в клинику через 3 — 4 ч. Некоторые предпочитают наносить крем в 5 утра и заходить в клинику по пути на работу.

Через 3 — 4 ч медицинская сестра проводит облучение следующим образом:

1. Она снимает повязки и удаляет мазь.

 2. Во время облучения больной и медсестра должны надевать защитные очки, т. к. красный свет может раздражать глаза.

3.Излучатель помещают в нужное положение и начинают облучение.

Время облучения 2-3 мин (590—  630 нм, 700 мВт) контактно или с расстояния нескольких миллиметров от обучаемой поверхности.

4. Как только достигнута желаемая доза облучения,  излучатель  выключают.

5. Облученные участки нужно защищать от  прямого солнечного и искусственного света в течение 2 суток.

Помимо защиты облученного участка от света никакого лечения после сеанса не требуется. По данным описанных выше исследований, процедуру ФДТ нужно повторить трижды с интервалом 1 нед. между сеансами; затем следуют 1 мес. наблюдения и, если бородавки не излечены,  затем еще  3 сеанса ФДТ. После последнего сеанса пациенты должны продолжать скоблить бородавки 2 раза в неделю и наносить кератолитическое средство.

Возможные проблемы, побочные  явления и осложнения

 Слишком ранняя оценка результатов ФДТ может привести к разочарованию. Оценивайте эффект лечения не раньше чем через 2 мес. со времени последнего сеанса ФДТ.

Требуется несколько сеансов ФДТ — один сеанс неэффективен.

Необходимы предварительная подготовка бородавок и процедуры, выполняемые пациентом в домашних условиях.

Боль — одно из главных побочных явлений АЛК-ФДТ. Боль сильно различается по интенсивности у разных пациентов. Некоторым помогают анальгетики для системного применения до и после сеанса ФДТ. Если во время и после сеанса ФДТ пациента беспокоит жжение и покалывание, в купировании боли может помочь холодная вода. Как правило, боль исчезает в течение 2 суток  после облучения бородавок.

При облучении бородавок примерно в 10% случаев боль бывает нестерпимой. В таких ситуациях можно уменьшить плотность мощности светового потока за счет увеличения расстояния от лампы до кожи. Если эта мера не помогает, может потребоваться сокращение сеанса облучения.

Тяжелые осложнения ФДТ возникают крайне редко.

АЛК-ФДТ применяют только у пациентов, у которых оказались неэффективны другие методы лечения бородавок.

Литература

Bodner К, Bodner-Adler В, Wierrani F et а12003 Cold-knife conization versus photodynamic therapy with topical 5-aminolevulinic acid (5-АI.А) in cervical intraepithelial neoplasia (CIN) !1 aassociated human papillomavirus infection. 

151:1076 — 1080  EI-Said АН, Martin-Hirsch P, Duggan-Keen M et al 2001 Immunological and viral factors associated with the response of vuh а.

intraepithelial пеор1аяа to photodynamic therapy. Cancer Research 61:192 — 196 

Fabbrocini G, Di Constanzo MP, Riccardo AM et а!2001 Рйо1ойnamic therapy with topical 5-aminolaevulinic acid for the treatment of plantar warts. Journal of Photochemistry and Photobio.’ogy В: Biology 61:30 — 34

Fehr МК, Hornung R, Degen А et а! 2002 Photodynamic therapy of vulvar and vaginal condyloma and intrapithelial neoplasia using topically applied 5-aminolevulinic acid amd lasers .

Surgery and Medicine 30:273 — 279  Ibbotson SH 2002 Topical 5-aminolaevulinic acid photodynamic  therapy for the treatment of skin conditions other than nonmelanoma skin cancer. British Journal of Dermatolog) 

146:178 — 188 Stefanaki IM, Georgiou S, Themelis GC et а120031п vivo fluorescence kinetics and photodynamic therapy in condyIomara acuminata. British Journal of Dermatology 149:972 — 976 Stender IM, Na R, Fogh Н et al 2000 Photodynamic therapy with 5-aminolaevulinic acid or placebo for recalcitrant foot and  hand warts: randomised double-blind trial. The I.ance: 

355:963 — 966 Wang XL, Wang HW, Wang HS et аl 2004 Topical 5 aminolevulinic acid-photodynamic therapy for the treatment of urethra’ condylomata acuminata. British Journal of Dermatolog1 

151:880 — 885  Yamaguchi S, Tsuda Н, Takemore М et al 2005 Photodynamic

therapy for cervical intraepithelial пеор1аяа. Oncolog)